"ექიმები პაციენტებს ხშირად ეუბნებიან, რომ მოითმინონ ტკივილი" - პალიატიური ზრუნვის პრობლემები საქართველოში

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემებით, ყოველწლიურად მსოფლიოში 40 მილიონი ადამიანი საჭიროებს პალიატიურ მზრუნველობას და მხოლოდ 14% იღებს მას.

სტატიტიკა მიუთითებს, რომ მთელს მსოფლიოში არსებობს ქრონიკული, უკურნებელი სენით დაავადებულ ადამიანებზე ზრუნვის პრობლემა და ეს დარგი საქართველოშიც უამრავი გამოწვევის წინაშე დგას.

რა არის პალიატიური მზრუნველობა?

საქართველოში მოქმედი კანონდებლობით, პალიატიური მზრუნველობა ასე არის განმარტებული: "მრავალპროფილური მზრუნველობა, რომლის უპირველესი ამოცანაა ტკივილისა და სხვა პათოლოგიური სიმპტომების მოხსნა, ავადმყოფთა სოციალური და ფსიქოლოგიური დახმარება, სულიერი თანადგომა.

იგი ვრცელდება იმ პაციენტებზე, რომელთა დაავადება მკურნალობას აღარ ექვემდებარება, ასეთი მზრუნველობით შესაძლებელია ავადმყოფებისა და მათი ოჯახების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება".

პალიატიური მზრუნველობით სარგებლობა, საერთაშორისო მიდგომებით, ადამიანის ფუნდამენტური უფლებაა და სახელმწიფოს აქვს ვალდებულება, სათანადოდ იზრუნოს პალიატიურ პაციენტებზე.

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (ჯანმო) თანახმად, ტკივილი განსაკუთრებით ხშირია დაავადების საბოლოო ფაზაში: კიბოთი დაავადებული და აივ ინფექციის მქონე პაციენტების 80%, ხოლო გულსისხლძარღვთა და ფილტვის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტთა 67% სიცოცხლის დასასრულს განიცდის საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის ტკივილს.

ტკივილის სამართავად, როდესაც სხვა მედიკამენტები არაეფექტურია, ჯანმო რეკომენდაციას იძლევა, პაციენტს დაენიშნოს ოპიოიდური, ნარკოტიკული ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტები, ვინაიდან მათი დახმარებით, შემთხვევათა 70-90%-ში შესაძლებელია ტკივილის ეფექტური მართვა.

ჯანმოს მონაცემებით, საქართველოში 2017 წელს, საშუალოდან ძლიერ ტკივილს განიცდიდა ტერმინალური დაავადების მქონე 19 200 პაციენტი; თუმცა მათგან ოპიოიდურ ტკივილგამაყუჩებელ მედიკამენტებს იღებდა 3 000-დე უკურნებელი პაციენტი.

საქართველოში დაავადების ტერმინალურ (საბოლოო) სტადიაში მყოფი მხოლოდ ონკოლოგიური პაციენტების ტკივილის გასაყუჩებლად, ყოველწლიურად საჭიროა დაახლოებით 32-33 კგ მორფინი; არაონკოლოგიური პაციენტებისათვის მინიმუმ 12 კგ - ჯამში ყოველწლიურად საჭიროა მინიმუმ 45 კგ.

ამასთან, დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრის 2017 წლის მონაცემებით, ფაქტობრივი ყოველწლიური ხარჯვა არ აღემატება 8კგ მორფინს; რაც მინიმალური საჭიროების 18%-ზე ნაკლებია.

ეს სტატისტიკური მონაცემები ცხადყოფს, რომ საქართველოში ჯანმრთელობის მძიმე დაავადებების მქონე პაციენტები იძულებული ხდებიან მოითმინონ ძლიერი ტკივილები.

უფლებადამცველები ამბობენ, რომ ძლიერი ტკივილის არგაყუჩება ადამიანის უფლებათა საყოველთაო დეკლარაციის პირველი მუხლის დარღვევას შეიძლება გაუტოლდეს, რაც წამებასა და არაადამიანურ მოპყრობას გულისხმობს.

ტკივილის მართვის სპეციალისტი ფატი ძოწენიძე:

"პაციენტის ტკივილისადმი არსებული მიდგომა, პაციენტს ტკივილის მოთმენას აიძულებს. ამ დროს ქვეითდება ცხოვრების ხარისხი, პაციენტი ყოველდღიურ, რუტინულ საქმიანობას ვეღარ აგრძელებს და მთლიანად წყდება ოჯახის წევრებს და ცხოვრების ძვირფას მომენტებს.

გაუსაძლისი ტკივილი იწვევს დეპრესიას და ხშირად, თვითმკვლელობამდეც მიჰყავს ადამიანი. აქ თანაბარი პასუხისმგებლობა გვეკისრება ყველას - ექსპერტებს, ექიმებს, კანონმდებლობის შემქმნელებს და საზოგადოებას. ხშირად ექიმები არიდებენ თავს მძიმე ტკივილგამაყუჩებლების დანიშვნას, ისეთი როგორიც არის მორფინი.

პაციენტებმა და მათი ოჯახის წევრებმაც არ იციან, რისი მოთხოვნა შეუძლიათ, რისი უფლება აქვთ, მათზე მოქმედებს გავრცელებული სტერეოტიპი მორფინზე და მსგავს საშუალებებზე დამოკიდებულების გაჩენის შესახებ. სინამდვილეში კი დამოკიდებულება არ ვითარდება ტკივილის სწორად მართვის დროს. სწორედ ამიტომ ვიწყებთ აქტიურ მუშაობას ექიმებთან, რომ მათ პროცესის სწორად მართვა შეძლონ" - ამბობს ფატი ძოწენიძე.

არასამთავრობო ორგანიზაცია "ღია საზოგადოების ფონდი" წლებია აქტიურად მუშაობს ამ საკითხზე. ორგანიზაციის ჯანდაცვის პოლიტიკის სპეციალისტი ნინო მირზიკაშვილი AMBEBI.GE-ს იმ გამოწვევებზე ესაუბრა, რაც ამ დარგში ყველაზე მწვავედ დგას.

მირზიკაშვილი ამბობს, რომ საქართველოს კანონმდებლობით ქრონიკული ტკივილის მართვა ოპიოიდური საშუალებებით დაშვებულია მხოლოდ დაავადების ტერმინალურ სტადიაში მყოფი უკურნებელი პაციენტებისათვის, ისიც უშუალოდ დაავადებაზე მიმართული ყველა სახის მკურნალობის რესურსის ამოწურვის შემდეგ.

"ტკივილის მართვისადმი ასეთი მიდგომა შეუსაბამოა ყოველგვარ არსებულ სამედიცინო ცოდნასა და ტკივილის მართვის პრაქტიკასთან. მიუხედავად იმისა, რომ გარკვეული პროგრესი გვაქვს, ძალიან ბევრი პრობლემაა პალიატიურ მზრუნველობაში. ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი კი ადამიანური რესურსები და სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაციაა - ექიმებს სჭირდებათ ინფორმირება, ტრენინგები ამ მიმართულებით. მნიშვნელოვანია, რომ ოჯახის ექიმიც ფლობდეს პალიატიურ ცოდნასა და უნარებს.

სანამ ადამიანი მოხვდება საავადმყოფოში, ჰოსპისში, ოჯახის ექიმს უნდა შეეძლოს ამ მომსახურების გაწევა, რაც გაუიაფებდა ოჯახებს ხარჯებს. ბევრი პაციენტი შეძლებდა შინ დარჩენას ან პირველადი ჯანდაცვის დონეზე მიიღებდა ამ მომსახურებას. ახლა საჭიროა გადავიდნენ სტაციონარში, სოფლებიდან ჩავიდნენ ქალაქში და ა.შ.

პრობლემაა ისიც, რომ პალიატიური მზრუნველობის სერვისები, ფაქტორივად, აკუმულირებულია თბილისსა და ქუთაისში და გეოგრაფიული მისაწვდომობის პრობლემა არსებობს. ჰოსპისები (არასამედიცინო, საოჯახო ტიპის დაწესებულებები, სადაც მძიმე, უკურნებელი სენით დაავადებული პაციენტები სიცოცხლის ბოლო დღეებს ატარებენ) არის ძალიან ცოტა და ისიც დიდ ქალაქებში.

გარდა ამისა, ოპიოიდების გაცემა ხდება მხოლოდ სპეციალური რეცეპტის საფუძველზე, რომელიც მზადდება სახელმწიფო პროგრამის - "ინკურაბელურ პაციენტთა პალიატიური მზრუნველობის" ფარგლებში. ამ პროგრამის ბენეფიციარებს წარმოადგენენ დაავადების ტერმინალური სტადიის მქონე უკურნებელი პაციენტები; ამასთანავე ექიმი უნდა იყოს დარწმუნებული, რომ პაციენტი ვერ იცხოვრებს 6 თვეზე მეტხანს.

რეცეპტის საფუძველზე ოპიოიდების მოპოვება შესაძლებელია მხოლოდ პოლიციის შენობაში განთავსებული სპეციალური "აფთიაქებიდან", ისიც მხოლოდ კვირაში ორ დღეს

სისტემა არ არის მორგებული პაციენტის საჭიროებაზე. შეუძლებელია ტკივილის გაყუჩება ან დოზის კორექცია, თუ ეს დღე არ ემთხვევა ამ "სპეციალური გაცემის“ დღეს, „სპეციალური აფთიაქებიდან" - ამბობს ჯანდაცვის პოლიტიკის სპეციალისტი ნინო მირზიკაშვილი.

"ღია საზოგადოების ფონდი" საჭიროდ მიიჩნევს, რომ გადაიხედოს ტკივილის მართვის მიზნით ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების მარეგულირებელი დოკუმენტები ადამიანის უფლებათა საერთაშორისო სტანდარტების შესაბამისად. ორგანიზაციაში მიიჩნევენ, რომ უნდა გაუქმდეს უსაფუძვლო შეზღუდვები და დაბრკოლებები მედიკამენტების ხელმისაწვდომობასთან მიმართებით და დაცული იქნას გაეროს 1961 წლის ერთიანი კონვენციის "ორმაგი პოლიტიკის პრინციპი", რომელიც ერთი მხრივ ნარკოტიკული საშუალებების უკანონო ბრუნვასთან ბრძოლას, ხოლო მეორე მხრივ სამედიცინო მიზნებით მის ხელმისაწვდომობას უზრუნველყოფს.

"ღია საზოგადოების ფონდის" წარმომადგენელი ნინო კიკნაძე, რომელიც წლებია ამ მიმართულებით მუშაობს, ამბობს, რომ მზად არის საკანონმდებლო ცვლილებათა პაკეტი და უკვე ერთი წელია ჯანდაცვის სამინისტროში დევს.

"საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობით, მხოლოდ პალიატიური პაციენტებისთვის არის ნარკოტიკული საშუალებებით ტკივილის გაყუჩება შესაძლებელი, ისიც ტერმინალურ ფაზაში, ანუ როდესაც, ფაქტობრივად, მომაკვდავია პაციენტი. სხვა შემთხვევაში კანონი არ იძლევა იმის საშუალებას, რომ გაუყუჩდეს ძლიერი ტკივილი ავადმყოფებს. ეს მიდგომა აუცილებლად უნდა შეიცვალოს.

არსებობს მთელი რიგი დაავადებები, რომლებსაც ახასიათებს ძლიერი ტკივილი და მხოლოდ ნარკოტიკული საშუალებებით ყუჩდება. ამიტომ ჩვენ ადამიანებს არ უნდა ვაიძულოთ ითმინონ ტკივილი

ჩვენმა ორგანიზაციამ კანონში ცვლილებების შეტანის წინადადებით მიმართა ჯანდაცვის სამინიტროს, ერთი წელია შეტანილი გვაქვს საკანონმდებლო ცვლილებათა პროექტი, თუმცა ჯერ არანაირი პასუხი არ უთქვამთ, მიმართავენ თუ არა პარლამენტს.

მაშინ როდესაც, 21-ე საუკუნის მედიცინა საერთოდ არ ცნობს ტკივილს, საქართველოში პაციენტებს ექიმები ეუბნებიან, რომ მოითმინონ ტკივილი. რეალურად ადამიანებმა არანაირი ტკივილი არ უნდა მოითმინონ!

ჩვენ გვქონდა შემთხვევები, როდესაც მსჯავრდებულებმა უჩივლეს საქართველოს სტრასბურგის სასამართლოში და მოიგეს. ერთი-ერთი ასეთი საქმეა "ღავთაძე - საქართველოს წინააღმდეგ. ამ მსჯავრდებულს ჰქონდა C ჰეპატიტი, მაღალი სიცხეები და ტკივილები და არ გაუყუჩეს. მივმართეთ სტრასბურგის სასამართლოს და ადამიანმა მოიგო ეს საქმე.

თუ პირობითად, ვქვათ, ბებიებისთვის განკუთვნილ მორფინს გამოიყენებს შვილიშვილი, ეს სამართალდმცველთა პრეროგატივაა და ისინი უნდა ჩაერთონ ამაში. იმ მოტივით, რომ ეს ნარკოტიკების უკანონო მოხმარების საფრთხეს გააჩენს, თავი არ უნდა შევიკავოთ ცვილებების დანერგვისგან და ადამიანებს არ უნდა ვაიძულოთ ითმინონ გაუსაძლისი ტკივილები" - ამბობს ნინო კიკნაძე.

ჯანდაცვის პოლიტიკის სპეციალისტი ნინო მირზიკაშვილი პრობლემას ხედავს საზოგადოების ცნობიერების დაბალ დონესა და დისკრიმინაციულ დამოკიდებულებაშიც.

"სტიგმა და მოსახლეობის ცნობიერების დაბალი დონე, მნიშვნელოვან პრობლემად რჩება. ეს ეხება ტკივილის შესახებ ინფორმაციას, ეს ეხება პალიატიური ზრუნვის, ჰოსპისის შესახებ ინფორმაციას. არსებობს გავრცელებული სტერეოტიპული დამოკიდებულებები - თუ ადამიანი ჰოსპისშია, ე.ი. მას ერთი თვეც არ დარჩა სიცოცხლისთვის, თუ ადამიანი მორფს იკეთებს, მორჩა, დამოკიდებული გახდება მასზე და ა.შ.

ამ დროს კი შესაძლებელია, ადამიანმა გაცილებით დიდხანს იცოცხლოს, გაიხანგრძლივოს ცხოვრების დრო და ხარისხი. ადამიანებს უნდა ჰქონდეთ ინფორმაცია იმის შესახებ, რომ არსებობს ჰოსპისები, სადაც შეუძლიათ სიცოცხლის ბოლო პერიოდი გაატარონ და ისარგებლონ ყველა შესაბამისი სერვისით სრულიად უფასოდ. ჰოსპისი არის საოჯახო ტიპის დაწესებულება, სადაც არის ექიმი, ექთანი, რეაბიტოლოგი, ფსიქოლოგი და სასულიერო პირიც კი.

ჰოსპისი იმ ადამიანებისთვის არის განკუთვნილი, რომლებიც სიკვდილთან ახლოს არიან და მედიცინა უძლურია მათი დაავადებების მიმართ. თუმცა, ეს იმას არ ნიშნავს, რომ თუ ჰოსპისში მოხვდები, ხვალ მოკვდები. ეს არის ადგილი, სადაც ხდება ამ ადამიანებზე ზრუნვა, მათი სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესება, ტკივილის მართვა.

გამოვყოფდი დიღომში არსებულ ბავშვთა ჰოსპისს "ციცინათელების ქვეყანა", რომელიც აკმაყოფილებს ყველანაირ სტანდარტს. აქ უფასოა ცხოვრება და ყველანაირი მომსახურება ბენეფიციარებისთვის. ასევე ფერისცვალების დედათა მონასტერთან ასრებული ჰოსპისი, რომელიც ზრდასრულებისთვის არის და ასევე უფასოა იქ ყველანაირი მომსახურება.

ძალიან მნიშვნელოვანია საზოგადოების ცნობიერების ამაღლება, ჰოსპისური მკურნალობა ძალიან ამცირებს ოჯახების ხარჯებს, სტაციონარული მომსახურება და რეანიმაცია ძალიან ძვირია“ - ამბობს ნინო მირზიკაშვილი.

როგორ ზრუნავს სახელმწიფო პალიატიურ პაციენტებზე და რა სერვისებით შეუძლიათ მათ სარგებლობა?

ამ კითხვებით მივმართეთ ჯანდაცვის მინისტრის მოადგილეს, თამარ გაბუნიას. იგი არ იზიარებს "ღია საზოგადოების ფონდის" მოსაზრებას იმასთან დაკავშირებით, რომ თითქოს საქართველოში ადამაინებს უწევთ ძლიერი ტკივილის მოთმენა სახელმწიფო სტრუქტურების არასრულყოფილი რეგულაციების გამო.

"პალიატიური ზრუნვა არ არის მაინდამაინც ის ზრუნვა, რომელიც სიცოცხლის ბოლო პერიოდში სჭირდება ადამიანს, მაგრამ თუ ჩვენ ვსაუბრობთ პალიატიური ზრუნვის იმ ეტაპზე, როდესაც ტკივილის გაყუჩება აუცილებელია ნარკოტიკული საშუალებებით, მე მინდა მივმართო არასამთავრობო ორგანიზაციებს - დამისახელეთ ერთი ადამიანი მაინც, რომელიც იტანჯება დღეს ტკივილებით ჯანდაცვის სამინისტროს არასრულყოფილი რეგულაციის გამო და ვერ იღებს ნარკოტიკულ საშუალებებს ტკივილის გაყუჩების მიზნით?!

დღეს ჩვენი პრობლემა ისაა, რომ ნარკოტიკული საშუალებებები იმ სივრცეში, რომელშიც ნებადართულია, არასრულყოფილად არის გამოყენებული. სხვა ქვეყნები გაცილებით მეტ ნარკოტიკულ საშუალებებს მოიხმარენ ტკივილის გაყუჩების მიზნით.

მხედველობაში უნდა ვიქონიოთ, რომ ტკივილი არის სუბიექტური. მეც შეიძლება ვთქვა, რომ ძალიან მტკივა თავი და დამინიშნეთ ნარკოტიკული საშუალება. ეს იმას ხომ არ ნიშნავს, რომ მომცენ ნარკოტიკული საშუალებები? აქ უნდა შეფასდეს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა ობიექტურად, დიაგნოზზე დაყრდნობით. ნებისმიერ შემთხევაში, როდესაც ჩვენ მივიღებთ გადაწყვეტილებას ნარკოტიკული საშუალებების დანიშვნაზე, უნდა გვქონდეს მყარი საფუძველი.

არსებობს ისეთი დაავადებები, მაგალითად დიაბეტური ნეიროპათია, რომელმაც შეიძლება გამოიწვიოს განგრენა, რასაც ახასიათებს ძლიერი ტკივილი და საჭირო შეიძლება გახდეს ნარკოტიკული საშუალების დანიშვნა. სად არის აქ შეზღუდვა?! არანაირი შეზღუდვა არ არსებობს. გარკვეული ადმინისტრაციული პროცესების გავლა საჭიროა და ეს ასეც უნდა იყოს. რანაირად გავმიჯნოთ არაკეთილსინდისიერი ადამიანების მიერ ტკივილის სიმულაცია რეალური ტკივილისგან თუ არ დავეყრდნობით დიაგნოზს და სხვა მტკიცებულებებს?!

რაც შეეხება მედიკამენტის აღების პროცედურებს, ეს მკაცრი აღიცხვის წესს ექვემდებარება და დაცვის მექანიზმები აქვს, რაც უნდა დავიცვათ. თქვენ როგორ წარმოგიდგენიათ, ექიმებს თუ ვეტყვით ნებისმიერ ადამიანს, ნებისმიერი ტკივილის დროს დაუნიშნეთ ნარკოტიკული საშუალება, როგორ გგონიათ, ადგებიან და დანიშნავენ ასე მარტივად? არა. მარტივი არ არის ნარკოტიკული საშუალებების დანიშნის გადაწყვეტილება. პრობლემა იმ კუთხით, რა კუთხითაც არასამთავრობო ორგანიზაციები ამას წარმოაჩენენ, არ არსებობს.

რაც შეეხება სახელმწიფო პროგრამებს, მოქმედებს ორი ძირითადი პროგრამა: ერთი - პირველადი ჯანდაცვის პროგრამიდან ფინანსდება და არსებობს კიდევ მიზნობრივად ამ სეგმენტზე მიმართული პროგრამა "პალიატიური ზრუნვის პროგრამა". საყოველთაო პროგრამიდან პალიატიურ ზრუნვაზე რა თანხის დახარჯვა მოხდა, ამის ცალკე გამოყოფა ძალიან რთულია" - გვითხრა თამარ გაბუნიამ.

რაც შეეხება პროექტს, რომელიც „ღია საზოგადოების ფონდმა" ერთი წლის წინ შეიტანა სამინიტროში, მინისტრის მოადგილე ამბობს, რომ პროექტთან დაკავშირებით ბევრი კითხვის ნიშანი არსებობს, თუმცა მუშაობა გრძელდება.

"სიმართლე გითხრათ, მე ჯერ არ ვარ დარწმუნებული იმაში, რომ ეს პროექტი ამ ფორმით უნდა მივიღოთ. ბევრი კითხვის ნიშანია ჩემთვის პირადად, მე როგორც ჯანდაცვის ექსპერტი ვერ დავრწმუნდი, რომ ასე მარტივად შესაძლებელია ცვლილებების დანერგვა.

მეც ოჯახის ექიმი ვარ სპეციალობით და რომ მითხრან, ვისურვებდი თუ არა ამ ცვლილებების შემოღებას, არ ვისურვებდი, რადგან დიდ სივრცეს აჩენს კითხვის ნიშნებისთვის. იმედი გვაქვს შევჯერდებით საერთო აზრზე, ვაგრძელებთ მუშაობას" - ამბობს თამარ გაბუნია.